永州市医疗保险基金管理处　 岑旋

　　当前，城镇职工医疗保险制度在全国范围内基本建立，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》所确定的改革目标基本实现，医疗保障制度改革走到了一个新的历史起点和发展阶段。今年2月， 劳动和社会保障部王东进副部长在《全国医疗保险工作座谈会上的讲话》又提出新的目标：要站在构建和谐社会新的历史起点，把人人享有基本医疗保障作为新时期医疗保险制度改革的新目标。城镇医疗保障制度建设的基本思路是坚持以人为本的科学发展观，促进社会公平，建立建全与我国社会经济发展水平相适应，以基本保障为重点，兼顾多层次需求的医疗保障制度，将覆盖范围扩展到所有城镇居民。城镇医疗保障制度建设的总体要求必须实现三个延伸：一是在保障对象上要实现从城镇职工到城镇居民的延伸。二是在筹资机制上要实现从单一筹资到多元筹资的延伸，从单位职工扩展到家庭、政府和社会。三是在保障方式上要实现从单一保障到多种保障的延伸，坚持以保大病的基本医疗保险为主体制度。
　　从新时期城镇医疗保障制度的目标、基本思路和总体要求来看，是比城镇职工医疗保险制度改革范围更大，领域更广，层次更深，意义更大的一项新的制度建设。将医疗保险制度建设从城镇职工拓展到全体城镇居民，既是社会经济发展大势所趋，是构建和谐社会大局所需，是广大人民群众众望所期，也是医疗保险制度发展的自身需要。要做好这项伟大的工作，仅有勇气和决心是不够的，只能会更加疲于奔命，因此要做的工作还很多，不仅要加强基金收支管理，还要进一步完善医疗保险医疗服务管理，但笔者认为更重要的是改革现行统账结合的模式，建立以保障住院大病的基本医疗保险为主体制度，才能使我们这支养成了好的作风、树立了好的形象、在实践中培养锻炼的队伍从日常艰苦工作解放出来，为城镇医疗保障制度建设提供坚强有力的组织保障和能力保障。医疗保障制度建设是一项复杂的社会系统工程，涉及多部门、多方面的体制改革和政策配套，靠任何一个人，一个部门单打独斗，孤军突击，是难以奏效的。目前，我们的城镇职工医疗保险制度是在探索阶段发展的事业，先后有城镇职工参保的基本医疗保险；为了适应破产改制企业改革，又陆续出台了灵活就业人员参保政策、破产改制企业退休职工参保政策；农民工参保及大学生参保政策即将出台，由于参保人员年龄、层次参差不齐，我们人少事多，任务十分繁重。当前，医患勾结套取医保资金的事时有发生，因此，医保工作的重点应是把对医疗服务管理放在重中之重，拧好“支出”这个水龙头，杜绝“跑、冒、漏”现象发生，那么只有改革现行统账结合模式，取消个人账户，只建立以保障住院大病的基本医疗保险制度，才得以保证我们这支队伍轻装上阵。
　　笔者认为，有必要把个人账户存在的弊端及改革的必要性，阐释清楚，才能明确我们工作的主次关系。
　　一、个人医疗账户的功能与设定有距离
　　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人医疗账户是医疗保险经办机构为每位参保人员设立的一种特殊账户，在统账结合制度下，个人账户所起的作用是微乎其微，个人账户积累对解决人口老龄化的医疗费用问题的作用更是有限，目前个人医疗账户只起到负担小额医疗费的作用，如发病人群的医疗费用在超过个人账户积累资金后，必然出现个人账户支空情况。据某市统计，参保人员个人账户“沉淀”资金三年，人均累计只有230元， 只占年人均住院医疗费的4.18%，按目前统筹金报销比例，需要积累30年才够支付一次住院所需个人负担的费用，对个人来说，个人账户更是大病帮不上什么忙，小病没有它照样可以解决。虽然其发挥的作用不大， 但是需要用很多精力管理个人账户，如个人账户的建立和支出，就有较大的工作量。一方面个人账户每月划转都要花费医疗保险经办机构大量的精力和财力，按年龄段的不同划转个人账户的比例也不同，以社会平均工资1000元为基数，45周岁以下从单位缴费的6%中划0.7%，全年计84元。45周岁至退休划1.2%，全年计144元。退休以后划3.4%，全年计408元。这些划转必须要有计算机网络支持，单位缴费及时才可以做到，更有甚者，不少退休同志认为与养老金发放时间一致经常到医保经办机构要求查询，对医保经办机构的正常工作也是一种影响。另一方面对需要用个人账户消费的医院和药店也要必须严格管理。从统账结合模式看，个人账户支付门诊费用，统筹账户支付住院和门诊指定慢性病医疗费用，个人账户只支付小额医疗费用，这种支付方式有两个缺陷：一是小额医疗费用没有多在大风险，医疗保险基金主要是用来防御疾病风险，所以这种使用方法不符合保险原理。二是小额医疗费用面广量大，管理难度大，我市参保人数近22万人，每人每月划转工作量大，管理难度大，所以基金管理困难，成本大，收效小。
　　二、我国医疗保险个人账户在实际运作中的问题
　　1、个人账户基金管理难度大
　　针对个账户基金支出管理中存在诸多难点，我们采取了许多措施，如加大宣传力度，引导参保人员正确认识个人账户作用；加强多种管理措施，不断完善定点医疗机构和药点协议和考评标准；量化各项考核指标，把事先监督稽核作为有效防范，事中稽核作为控制，事后检查，稽核作为追究的方法；采取多种方式严格处理定点医疗机构和药店，违规问题以保证个人账户基金良性循环。然而，在实践中仍不奏效，管理难度仍然很大，集中表现在以下几个方面：第一，参保者对个人账户基金认识误区，认为个人账户基金归个人所有，就是自己的线，买日化用品等非药品大有人在，就象到超市一样随意选购，不受限制。排斥了个人账户的强制储蓄只能用于医疗消费，不得用于其他消费的作用。第二，部分参保人员对医疗保险卡的作用认识有误，认为卡不是钱，随意借用给他人刷卡购药或者一人参保全家持卡购药或由于保管不当，造成丢失，卡中基金被他人刷卡流失。第三，定点药店管理不规范，由于当前各医保定点药店分为国有、股份、集体、民营、私营、个体等多种所有制形式并存，在药店零售行业的市场激烈竞争中发展又非常不平衡，在企业和个人双重利益驱动下，形成在参保者刷卡购药时采用误导和夸大广告药品作用的方法，采用分解刷卡，暗中串换药品，超范围刷卡，超协议和考核标准金额刷卡套取个人帐户基金，这都给我们管理上带来了不同程度的难度。
　　2、个人账户的互济性没有得到体现
　　个人账户作基本医疗保险基金的一部分，尽管属个人所有，但它首先是具有基金的属性。是基金就要发挥互济作用，基金不是简单的用来支付医疗费用，而是应该用于参保人出现医疗风险个人力量难以抵御的时候，这才叫好钢用在刀刃上。基金使用的要求是用在最需要的时候，并能起到抵御医疗风险作用。制度规定个人账户用于门诊和住院低费用部分，这都不是个人医疗费用风险所在，这些费用个人现金支付完全有能力解决，不需要基金来支付。现行个人账户制度规定的支付范围很不合理，无法发挥互济作用，导致当期基金供给减少，统筹压力加大，也不能让个人账户在参保人医疗风险出现时发挥更有效作用。
　　个人账户存在的这些问题，既影响了医疗保障水平，又不能满足老龄化对医疗基金的需求，只有改革医疗保险统账模式，取消个人账户，减弱工作强度，才能更好做到保障人民群众的健康保险需求，实现人人参保的目标，使城镇医疗保障朝着顺利、平衡和可持续发展。