永州市人民政府关于印发永州市建立
城镇职工基本医疗保险制度试行办法的通知

各县区人民政府，各农林场、开发区,市直各单位：
　　《永州市建立城镇职工基本医疗保险制度试行办法》已报经省人民政府批准，现印发给你们，请认真贯彻执行。

永州市人民政府
二○○○年四月二十九日

永州市建立城镇职工基本医疗保险制度试行办法

第一章 总 则

　　第一条　为了保障城镇职工的基本医疗，合理利用医疗资源，促进经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《湖南省人民政府关于印发湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(湘政发[1999]15号)精神，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于本市境内除铁路、电力企业之外的城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业、社会团体、民办非企业单位及职工(以下简称职工)。
　　对乡镇企业及职工、城镇个体经济组织业主及从业人员，在试点的基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。
　　第三条　本市城镇职工基本医疗保险暂以市、县 (区)为统筹单位，实行属地管理。永州市城区内的中央、省、市属机关、事业单位、由行政单位转体的企事业单位的管理机关、社会团体、民办非企业单位、在市内市属以上国有工业企业及其职工的基本医疗保险，由市劳动和社会保障部门直接管理。

第二章 医疗保险费的征缴

　　第四条　各用人单位要依照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院[1999]259号令)缴纳基本医疗保险费。职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月按规定向医疗保险经办机构缴纳。当月不足额缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付参保人员的医疗保险费用。个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
　　初次启动时，参保单位和职工按规定缴足医疗保险费后，医疗保险机构于次月1日开始正常运行。
　　第五条　用人单位的缴费率按上年度单位职工工资总额6％缴纳，高于统筹地区上年度平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。
　　国有企业下岗职工基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)由本单位再就业服务中心按统筹地区上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
　　第六条　职工个人按本人上年度工资收入的2％缴纳。由所在单位从本人每月工资中代扣缴。
　　退休人员从批准退休的下月起不缴纳医疗保险费。
　　第七条　用人单位参加医疗保险时，必须到统筹地医疗保险机构申报办理保险登记等有关手续。

第三章　医疗保险基金的建立

　　第八条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户实行分开运行，分别核算，不得互相挤占。
　　第九条　个人帐户的资金来源：
　　1、参保职工按本人上年度工资收入的2％缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；
　　2、用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保职工个人帐户：上年度12月31日年满45周岁(含45岁)以下的按本人上年度工资总额的0.7％划入；46周岁以上到退休前按本人上年度工资总额的1.2％划入；退休人员按缴费单位上年度职工平均工资3.4％划入。本人退休费高于缴费单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费3.4％划入个人帐户。
　　个人帐户划入比例，随着医疗费用支付情况和保险费率的变化而调整。
　　第十条　个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。职工调动时，其个人帐户随工资关系一并划转，并继续使用，但一般不得提取现金；职工与用人单位解除或终止劳动关系暂中断缴纳医疗保险费的，参保职工所在单位要及时向医疗保险经办机构申报，其个人帐户结余资金，可继续使用；参保职工迁离境外定居，其个人帐户余额退还本人，但基本医疗保险统筹基金部分不予退还。
　　参保职工或退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以依法继承。
　　第十一条　个人帐户实行IC卡管理。
　　第十二条　基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。
　　第十三条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入职工个人帐户的部分外，即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金用于支付当年起付标准以上，最高支付限额以下的住院和门诊特殊病种及特殊检查项目的医疗费用。

　　第四章　医疗保险待遇

　　第十四条　参加统筹地区基本医疗保险的所有职工，依照本暂行办法的规定享受基本医疗保险待遇。
　　第十五条　统筹基金支付当年参保职工住院医疗费的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％，最高支付限额不超过上年度统筹地区职工年平均工资的4倍。对在当年起付标准以下的基本压疗保险费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％；3000元以上至10000元的部分，个人负担15％；10000元以上的部分，个人负担6％。退休人员按上述自付比例的65％负担。超过最高支付限额以上部分可以通过大病互助等办法解决(具体解决办法另行规定)。
　　第十六条　参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗的，按照省印发《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准的暂行办法》的通知原则办理。对已有明确诊断，病人要求重复检查的，其检查费用全部由个人自负。
　　第十七条　患特殊病种的参保职工，经定点医院审定，医疗保险经办机构批准，可在门诊治疗。(具体办法另行规定)
　　第十八条　异地安置的退休人员的医疗费用，实行由用人单位年度包干管理。其门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人帐户资金；住院医疗费用定额包干标准为上年度统筹地区参保职工人均统筹基金支付医疗费用。上述人员的定额包干费用，节约留用，超支不补。由医疗保险经办机构审核管理。
　　第十九条　参保职工因公出差或法定假日探亲期间在异地患病急诊住院的医疗费，凭异地乡镇以上医疗保险定点医疗机构的病历、处方、发票和用人单位证明按规定由医疗保险经办机构报销。
　　第二十条　参保职工因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理手续。到统筹地区以外治疗的，应经医疗保险经办机构和有关专家会诊确定后，方可转诊治疗。
　　第二十一条　参保职工既可到定点医疗机构就医购药，也可持专用处方到定点药店购药。
　　第二十二条　医疗费用结算的具体办法，由劳动和社会保障部门会同财政、物价、卫生等部门制定。
　　第二十三条　离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，其管理办法另行制定。
　　第二十四条　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
　　第二十五条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待省里有明确规定后制定。
　　第二十六条　凡不列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，有规定的按规定执行。
　　第二十七条　参保职工住院治疗终结，可出院仍不出院的职工，经医疗技术鉴定小组确认治疗终结成立，从终结之日起所有住院医疗费用由个人自付。
　　第二十八条　有下列情形之—的参保职工不得享受本试行办法规定的医疗保险待遇：
　　(一)不到指定医疗机构就诊的；
　　(二)未经批准擅自转院的；
　　(三)发生工伤、医疗、交通事故等；
　　(四)故意自伤或因本人违法行为造成自伤的；
　　(五)先天性残疾进行矫正治疗美容的；
　　(六)酗酒的；
　　(七)他人故意伤害的；
　　(八)按照有关规定应当自费的。

第五章　医疗保险基金的管理

　　第二十九条　用人单位应当把医疗保险费的交缴情况定期向参保职工公布。如有欠交、少交、不交医疗保险费的情况，参保职工有权向劳动保障部门投拆。
　　第三十条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
　　第三十一条　建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。劳动和社会保障部门、财政部门要加强医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对医疗保险基金的收支情况进行审计，统筹地区要成立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
　　第三十二条　医疗保险经办机构不得从医疗保险基金中提取经费，所需人员经费、公用经费，由同级财政部门在预算中安排。

第六章　医疗保险服务管理

　　第三十三条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动和社会保障部门会同卫生、财政、物价、药品监督管理部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，拟订诊疗项目，医疗服务设施支付标准和审定药品销售价格。定点医疗机构和定点药店要严格执行国家、省里和物价部门制定的医疗收费标准和药品价格。
　　第三十四条　医疗机构和药店获取定点资格后，要引入竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。
　　第三十五条　定点医疗机构应严格按诊疗项目用药和医疗服务设施标准收费，明确专人管理，树立“服务第一，质量第一”观念，不断提高医务人员的素质和服务质量。
　　第三十六条　医疗保险经办机构必须与定点医疗机构、定点药店签订包括基本医疗保险业务范围、费用定额等内容的合同，明确双方的权利和义务。
　　第三十七条　认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，推进医药卫生体制改革，加强内部管理，优化医疗卫生资源配置，规范内部运作程序，强化服务意识，合理调整医疗布局，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。要建立医药分开核算、分别管理的制度。形成医疗服务和药品流通竞争机制，合理控制医药费用水平。

第七章　医疗保险管理

　　第三十八条　劳动和社会保障部门是职工基本医疗保险行政主管部门，统一组织和指导城镇职工基本医疗保险管理工作，其职责是：
　　(一)编制医疗保险的发展规划，组织实施医疗保险各项政策；
　　(二)会同财政、卫生、药品监督等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法；
　　(三)监督检查医疗保险政策、制度的执行情况；
　　(四)审定医疗机构和药店的定点资格；
　　(五)会同财政、物价、卫生、药品监督管理部门监督检查定点医疗机构和定点药店的收费及医疗技术服务质量。对违规的可根据不同情况，责令限期改正，通报批评，直至取消定点资格；
　　(六)协调解决医疗保险中的有关争议。
　　第三十九条　劳动和社会保障部门下设医疗保险经办机构，其主要职责是：
　　(一)负责医疗保险基金的筹集、支付、营运管理和审批住院、转院手续；
　　(二)负责编制医疗保险基金预决算；
　　(三)负责确定定点医疗机构和定点药店，并签定合同；
　　(四)负责处理职工有关医疗保险的查询；
　　(五)负责做好相应的配套服务工作。
　　第四十条　医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定药事事故处理办法。

第八章 奖励与惩罚

　　第四十一条　对基本医疗保险工作成绩显著、贡献突出的单位及其工作人员，由劳动和社会保障部门给予奖励。
　　第四十二条　基本医疗保险基金缴费工资总额的构成，以国家统计局1990年第1号及国家统计局[1994]37号文件规定为准。对用人单位瞒报工资总额，少缴医疗保险费的，要责令改正，除补足少缴的医疗保险费外并按有关规定给予处罚。
　　第四十三条　建立对定点医疗机构和定点药店实行基本医疗保险年审制度。定点医疗机构和定点药店违反医疗保险有关管理规定的，劳动和社会保障部门有权取消其定点资格，并对情节严重的直接主管人员和其他直接责任人，按有关规定处罚。
　　第四十四条　医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点药店及其工作人员应严格遵守医疗保险工作的各项规定和制度，并接受有关部门的检查和监督，不得侵占、挪用医疗保险基金。有上述行为并造成经济损失的，由有关行政主管部门责令限期改正、追回经济损失，并依法给予处理；情节严重、构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十五条　当事人对劳动和社会保障行政部门作出的行政处罚决定不服的可以依法申请行政复议，或者提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的部门可以申请人民法院强制执行。

第九章　附　则

　　第四十六条　本试行办法自二○○○年六月一日起施行。原有关文件与本办法相抵触的，以本办法为准。
　　第四十七条　各县(区)可根据本办法，结合当地实际制定具体实施办法，报市政府批准实施。
　　第四十八条　本办法由劳动和社会保障部门负责解释。